《关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管工作的意见》本月起实施
近日，省人社厅联合4部门印发《关于进一步加强基本医疗保险基金安全监管工作的意见》，提出6大方面17条监管措施，对医保基金实行全覆盖、全过程的严格监管。《意见》要求，要重点检查医保用药售药的合规性、在线实时监控社会保障卡在协议医疗机构和零售药店的使用及其基金交易情况。利用医保个人账户刷卡销售日用品、食品的零售药店，情节严重的，依法解除协议。《意见》于5月1日起实施。
《意见》提出加强对协议零售药店的监管。食品药品监管部门、社会保险经办机构要重点检查药品购销存情况、医保用药售药的合规性，以及是否存在从非法渠道购进药品、违反处方药与非处方药分类管理规定销售药品、超范围经营药品、虚假销售药品、串换药品等行为，是否存在利用医保个人账户刷卡销售日用品、食品等问题。对违反协议侵害医保基金的零售药店，社会保险经办机构依据有关规定和协议约定处理，情节严重的，依法解除协议。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
此外，大数据在今后的医保基金监管工作中将得到充分运用。《意见》提出，建立健全医保智能审核监控系统，对医疗服务进行实时全过程监控，支持对异常行为的发现、记录、分析和处理，多维度分析医疗服务行为和医疗费用情况。重点加强对慢性病、大病、住院等医疗服务情况的监控。推广人脸识别等技术，推动社会保险经办机构及协议医疗机构和零售药店工作人员通过人脸识别登录系统。
同时，加强医保药品耗材电子信息监管，对接协议医疗机构和零售药店购销存系统，增加票据查询功能，实现零星报销发票的真伪鉴别功能。加强社会保障卡安全管控，在线实时监控社会保障卡在协议医疗机构和零售药店的使用及其基金交易情况，防范基金交易风险。
《意见》还要求完善诚信体系，加强社会监督。建立全省互通的协议医疗机构和零售药店诚信档案制度，逐步将协议医疗机构和零售药店、医保医师、参保单位及个人失信行为记入信用档案，对严重失信的单位及个人实施重点监控，依法向社会公布并通报相关部门。各地社会保险经办机构要建立信用档案跟踪机制，针对不同违规对象，根据风险程度设置不同监控期限，其中协议医疗机构和零售药店、医保医师监控期限不少于12个月，参保单位和个人监控期限不少于6个月，监控期限满且期间无不良记录的，移出重点监控范围。
《意见》要求，要加强运行管理和风险管控，科学编制并严格执行收支预算，开展医保基金长期精算，加强对医保基金风险的识别、研判、预警和处理，加强基金风险研判预计和风险分级监测预警；对医疗机构过度医疗、虚构医疗服务，零售药店违规套现、串换非医药用品，以及参保人虚构劳动关系参保等违法违规行为进行重点核查。